전방십자인대 재건술 후의 재활시 고려사항

<역사적 배경>
무릎관절과 이식 재건술에 관한 생물학 및 생역학의 이해가 향상 되었듯이, 전방십자인대 손상 후 재활은 또한 많은 변화가 있었습니다. 전방십자인대 손상 후 재활은 또한 많은 변화가 있었습니다. 1970년대의 전방십자인대 재건술은 관절 절개를 크게하는 관절외 재건술이 이루어졌고, 환자를 수술후 오랜 기간 동안 부목으로 고정하였습니다. 1980년대에는 관절경적 관절내 재건술의 기술이 발달하여 관절을 크게 절개하는 수술을 피할 수 있게 되어 조기 관절운동에 초점을 둔 "가속" 재활 프로토콜을 사용하게 되었습니다. 1990년대의 "가속" 재활 개념은 운동선수들이 과거보다 더 빨리 운동에 복귀하도록 발전하였습니다. 스포츠로의 빠른 복귀를 강조하면서 개방성 및 폐쇄성 역동체인운동 및 이식건의 변형률에 관한 쟁점이 전면에 나타나고, 수술 후 및 기능적 보조기의 역할에 대한 쟁점이 대두되었습니다. 또한 수술 후 합병증을 예방하는 수술 전 재활의 중요성이 인식되었습니다. 

<전방십자인대 재건술 후의 재활시 고려사항> 
-동통과 부종
동통과 부종은 어떤 수술적 치료에도 흔히 나타나게 됩니다. 이는 근육활동의 생리적 억제를 일으켜 수술 후 근육의 위축을 초래할 수 있으며, 따라서 이 동통과 부종을 해결해야 조기 관절운동과 근육강화가 가능하게 됩니다. 이는 같은 동통과 부종을 해결하는 일반적인 치료법에는 냉동요법, 압박 그리고 하지올림 등이 있습니다. 
냉동요법은 전방십자인대 재건술 후에 나타나는 동통과 염증, 부종 등을 줄이기 위해 흔히 사용됩니다. 이는 국소적인 작용을 통해 혈관수축을 일으키고, 혈관외삼출을 감소시킵니다. 또한 구심성 신경 전도를 차단하여 동통과 근육경직을 감소시키고, 세포괴사를 방지하여 동통과 염증, 부종 등에 관여하는 화학적 매개체의 유리를 제한할 수 있습니다. 피부 표면의 동상이나 신경통 등은 찬 물질을 피부에 직접적으로 장시간 노출시키지 않음으로써 예방할 수 있습니다. 냉동요법의 금기는 얼음에 대한 과민반응이 있는 류마티스관절염 등등이 있습니다. 

<운동소실>
운동소실은 전방십자인대 재건술 후의 가장 흔한 부작용일 것입니다. 굴곡보다는 신전의 소실이 더욱 흔하며, 더육 견디기 힘듭니다. 운동의 소실은 무릎관절 전방의 통증과 대퇴사두근의 약화, 보행장애, 조기에 관절면의 퇴행성 변화를 일으킵니다. 전방십자인대 재건술 후의 운동소실에 관여하는 많은 인자는 아래와 같습니다. 
-관절섬유증, 슬개골하 구축증후군, 슬개골 저하증
-부적절한 이식건의 위치 및 긴장도
-급성기 무릎관절(부종이 있는)의 수술
-내측부인대 봉함을 같이 시행한 경우
-잘못된 재활치료 
-장기간의 고정
운동소실을 일으키는 많은 원인들은 적절한 수술 시기의 선택과 수술 술기로 예방될 수 있습니다. 
경골터널의 전방 이동과 부적절한 대퇴 과간 절흔술은 모두 대퇴 과간 절흔부에서 이식물의 충돌을 초래하게 되며, 결과적으로 무릎관절의 신전을 제한하게 됩니다. 대퇴터널의 전방위치는 무릎관절 굴곡시에 이식물에 과도한 긴장을 주게 되어 결과적으로 굴곡장애를 일으키게 됩니다. 이식건에 부적절한 긴장을 줌으로써 무릎관절을 과도하게 압박하여 마지막 신전운동을 얻는데 어려움이 생길 수 있습니다. 대퇴 과간 절흔 조직과 전방십자인대 끝부분 변연 절제술을 철저히 하지 않은 경우 "Cyclops 병변" 이라는 섬유성 결절이 생기게 되는데, 이것이 무릎관절 전방에서 충돌을 일으켜 동통 및 신전제한을 초래할 수 있습니다. Cyclops 병변을 시사하는 증상으로는 신전제한을 초래할 수 있습니다. 병변을 시사하는 증상으로는 신전제한과 무릎관절의 최종 신전시 동통성 덜컹거림이 있습니다. 

목표에 도달하기 위해서는 수술 전 재활이 신속히 시행되어야 합니다. 냉동요법, 하지올림(거상), 압박요법 및 소염제의 사용 등은 통증과 부종을 조절하여, 대퇴사두근의 반사성 근육억제를 방지하는 데 효과가 있습니다. 대퇴사두근 수축운동, 하지직거상운동(SLR), 폐쇄성 역동체인운동, 생체 되먹임 등은 하지 근육의 재활성화에 유효하며, 근위축을 예방하고 근육 강도 회복을 촉진시킵니다. 고유감각기능의 활성화는 신경근육 재훈련을 향상시킬 수 있습니다. 엎드려 매달기(Prone hangs) 나 벽 미끄러지기(wall slides), 신전판(extension board)의 사용 등과 같이 관절운동을 향상시키는 활동 등은 수술 전 기간 동안 이용될 수 있습니다. 
수술 후 관절섬유증을 피하기 위한 일정한 수술 지연 기간(3주 등과 같이) 은 정해져 있지 않으며, 오히려 홙아ㅢ 무릎 상태가 적절한 수술 시기를 결정합니다. 운동 소실을 방지하고 대퇴사두근의 근력을 조기 회복할 수 있는 적절한 수술 시기는 정상 관절운동범위를 회복하는 시점이라 할 수 있습니다. 관절운동범위 및 무릎 "cooling"이 회복되기 전에 성급한 전방십자인대 재건술은 수술 후 관절섬유증을 유발시킬 수 있습니다. 
능동적, 수동적 관절운동은 수술 후 조기에 즉시 시행하며, 지속적 수동 운동(CPM) 기계의 도움을 얻을 수 있습니다. 수술 후 고정은 차후에 관절운동의 회복을 위해 추가적인 시술이 필요할 위험이 큽니다. 동통과 부종의 조절, 대퇴사두근의 재활성화 그리고 조기 체중부하 등은 모두 운동의 회복을 향상시킵니다. 슬개골 유동기술은 슬개건의 단축 및 무릎관절 지대의 구축을 방지하기 위해 시행되어야 합니다. 
초기의 가장 중요한 목표는 수술 후 즉시 무릎 관절의 완전신전의 회복과 이를 유지하는 것입니다.