후방십자인대 손상

후방십자인대 손상에 관한 지식은 지난 수년간 많은 발전을 보여 왔습니다. 그러나 이런 발전에도 불구하고 무릎관절 후방십자인대 손상의 자연 경과는 여전히 논쟁의 주제가 되고 있습니다. 후방십자인대에 관한 해부학적 및 생체역학적 이해는 비수술적 치료 및 수술 후 재활 프로그램을 구상하는 데 있어서 기본을 이루고 있습니다. 

후방십자인대는 근위경골의 후측 및 대퇴골 내과의 외측에 부착되는 복잡한 인대 구조물입니다. 후방십자인대는 두개의 기능적인 다발로 구성되는데, 큰 전외측 다발은 무릎관절 굴곡시 장력을 받게 되고 작은 후내측 다발은 무릎관절 신전시 장력을 받게 됩니다. 후방십자인대는 경골의 후방전위에 대한 일차적인 제한과 외회전에 대한 이차적인 제한의 역할을 합니다. 

<손상시전>
후방십자인대 손상은 주로 근위경골에 대한 직접적인 충돌, 족부 장측 굴곡 상태에서 무릎관절로 부딪히는 낙상 및 무릎관절 과굴곡 시에 발생하게 됩니다. 덜 흔한 원인으로는 과신전 또는 동반된 회전 손상이 있습니다. 인대는 주로 중간 실질 부분에서 손상되지만 경골 또는 대퇴골 부착 부위의 견열 손상에 대해서도 서술되어 왔습니다. 손상은 후방십자인대 단독 손상일  수 있고 다발성 인대 손상이나 무릎관절 탈구에 동반될 수도 있습니다. 단독 손상은 주로 운동 중에 발생하며 동반 손상은 주로 고에너지 외상시 발생합니다. 

<운동>
수동적 운동은 정상 후방십자인대에 거의 영향을 미치지 않으며 후방십자인대 이식물에도 60도 이상의 무릎관절 굴곡 시에만 약간의 힘을 가하므로 연속수동운동(CPM) 장치의 사용은 3단계 손상의 비수술적 치료 및 재건술 후의 치료에서 유용합니다. 조기 능동적 운동은 인대에 과도한 신장력을 가하여 결과적으로 불안정성이 발생할 수 있습니다. 1,2단계 손상의 비수술적 치료에서 견딜 만한 비부하 능동적 운동은 안전할 것이나 체중부하를 포함한 부하운동은 초기 치료 단계에서는 0~60도 굴곡범위로 제한되어야 합니다. 

<체중부하>
체중부하는 권장됩니다. 경미한 손상의 비수술적 치료의 경우, 0~60도로 운동범위가 제한된 보조기를 착용한 상태에서 체중부하를 시행해야 합니다. 더 심한 손상의 비수술적 치료나 후방십자인대 재건술 후에는 치료 초기에는 완전 신전상태로 고정된 보조기를 착용한 상태로 체중부하를 시작하고 점차 관절운동을 시행합니다. 

<외부 보조>
재건술 후 또는 3단계의 단독 후방십자인대 손상의 비수술적 치료에서는 햄스트링근의 견인뿐만 아니라 중력의 작용 및 하지의 무게로 인한 경골의 후방전위를 방지하는 것이 중요합니다. 적합한 보조기를 착용하는 것이 이러한 전위를 방지하는 데 도움이 되지만, 치료자는 후방전위의 가능성을 항상 염두에 두어야합니다. 연속 수동운동 장치를 이용하는 경우 반드시 지지대로 근위경골을 후방에서 지지하여야 합니다. 운동도 반드시 수동적인 경골지지 상태에서 이루어져야 합니다. 대안으로 중력에 의한 경골의 후방전위 효과가 없어지는 복아위로 굴곡운동을 시행할 수 있습니다. 후방십자인대 손상 후의 기능적 보조기의 유용성에 대해서는 별로 알려진 바가 없습니다. 비록 보조기 사용의 타당성을 뒷받침할 수 있는 과학적인 자료가 없지만 기능적 보조기의 사용은 흔히 권장되고 있습니다. 

<근력강화>
대퇴사두근 강화는 후방십자인대 손상 후 재활의 기본입니다. 앞에서 언급한 바와 같이 대퇴사두근은 동적으로 경골을 안정화시키고 햄스트링근에 의한 후방 견인에 반작용하는 기능을 가집니다. 개방적 사슬운동은 후방십자인대에는 경미한 긴장을 주지만 슬개-대퇴관절에는 큰 힘을 가하게 됩니다. 후방십자인대와 슬개-대퇴관절 모두를 보호하기 위한 절충안으로 0~45도의 폐쇄적 사슬운동을 권유합니다. 큰 후방 전단력을 일으키는 개방적 사슬운동은 피해야 합니다. 

<치료> 
후방십자인대의 치료에 관해서는 여전히 많은 논란이 있습니다. 최근, 대부분의 무릎관절 복합 인대 손상에서는 수술적 봉합 또는 재건술의 필요하다는 데 동의하고 있으나 후방십자인대 단독 손상의 경우에는 재건술의 적응증에 관해서 명확한 의견 일치를 보이지 않고 있습니다. 1,2단계의 급성 후방 십자인대 단독 손상의 경우 일반적으로 비수술적 재활이 권장됩니다. 3단계 급성 후방십자인대 손상의 경우 명확한 수술의 적응증은 골 부착부위에서의 인대의 견인 또는 "Pull-off" 손상입니다. 인대의 중간 실질 부분에서의 파열에 대한 수술적 치료의 적응증은 명확하지 않습니다. 어떤 이들은 모든 급성 3단계 후방십자인대 단독 손상에 대해서 비수술적 치료를 권유하는 반면, 다른 이들은 젊고 활동적인 환자의 경우 재건술을 권장합니다. 만성 손상의 경우 1단계와 대부분의 2,3단계 손상이 재활과 활동 조절로 치료됩니다. 증상은 특징적인 통증 또는 불안정성입니다. 골주사 검사상 양성인 경우, 이는 조기 관절 변성을 일으키는 운동 역학적 변화를 의미하므로 관절통의 발생을 막기 위해서 수술적 재건술을 시행 할 수 있습니다. 

<비수술적 치료>
1,2단계 손상의 경우 최소한의 고정과 조기 강화운동, 일부 환자들에 있어서는 3~4주 후 정상 활동 복귀로 빨리 호전될 수 있습니다. 3단계 손상 후의 결과는 예측하기 힘들고, 발견되지 않은 후외방 손상의 가능성에 유의하여야 합니다. 그러므로 3단계 손상의 경우에는 더 적극적인 보존적 방법이 권장됩니다. 이들 손상은 일반적으로 짧은 고정 후, 초기 치유 단계에서는 능동적보다는 수동적 운동을 시행하고 지연된 강화 프로그램을 이용하여 치료하게 됩니다.