굴곡건 손상

< 굴곡선 손상 또는 봉합술 이후의 재활 치료 시 중요한 사항 >
-봉합된 건에 적절한 방법으로 초기에 움직이는 스트레스가 가해질 경우 봉합 후 고정하는 경우보다 강도가 빠르게 증가하며 주변 조직관 유착이 적어지게 됩니다. 
-A2와 A4 활차는 손가락의 기계적인 기능에 가장 중요합니다. 두 개 중 하나가 소실된다면 손가락의 운동범위가 감소하고 힘이 감소하거나 손가락 사이의 굴곡 구축이 생길 수 있습니다.
-천지굴근건은 A1 활차의 입구까지 심지 굴근 건의 수장부 쪽에 자리 잡고 있습니다. 천지굴근은 챔퍼스 카이즘에서 갈라져 중수지의 근위부 1/2에서 끝납니다. 
-손가락과 손목관절이 동시에 굴곡학; 위해서는 9cm의 굴곡(굽힘)건의 이동이 있어야 합니다. 손목관절이 중립의 상태로 고정이 되었다면 굴곡건은 2.5cm의 이동만 있어도 손가락을 완전히 굴곡시킬 수 있습니다. 
-수부(손부위)의 건은 치유를 위한 내재적인 요인과 외부적인 요인을 갖고 있습니다. 

봉합된 굴곡건의 움직임을 제한하는 유착을 일으키는 요인은 다음 목록과 같습니다
-건과 건을 싸고 있는 막에 가해진 최초의 외상 정도
-인대 허혈성 손상
-인대 봉합 후 고정
-봉합부위의 봉합 전 인대가 벌어진 정도
-인대 봉합 후 고정
-봉합부위의 봉합 전 인대가 벌어진 정도
-인대 이동거리의 회복을 감소시키는 혈액 공급에 관여하는 건뉴의 파열
-손가락 수장부의 열상은 대부분 천수지굴건의 파열보다 심수지굴건의 손상이 먼저 됩니다. 
-굴곡건의 지연 일차 봉합 (수상 후 첫 10일 이내)의 결과는 즉시 시행되는 봉합술의 결과와 같거나 더욱 좋습니다. 
-즉시 시행되는 (일차) 봉합술은 손가락이나 수장 부위의 심한 다발성 조직 손상이 있는 경우, 상처가 오염된 경우, 굴곡건 위의 피부에 심한 결손이 있는 경우는 시행되어서는 안 됩니다. 

봉합 시간은 재활 및 굴곡건 손상의 결과에 영향을 미칩니다.
-일차봉합은 첫 12~24시간 사이에 시행됩니다. 
-지연 일차 봉합은 손상 후 첫 10일 이내에 시행됩니다.

만일 일차적인 봉합술이 이루어지지 않았다면 감염 없이 상처가 치유된다는 증거가 있는 한 가능하면 빨리 지연 일차 봉합이 이루어져야 합니다. 
-이차 봉합은 10~14일 사이에 시행됩니다.
-지연 이차 봉합은 수상 후 4주 이후에 시행됩니다. 
4주 이후에는 일반적으로 심한 흉터 조직이 되어버린 수지초로 굴곡건을 통과시키기가 매우 어렵습니다. 그러나 더욱더 중요한 임상적인 상황으로 건의 봉합이 두 번째로 중요하다고 생각될 경우 지연 봉합을 할 수밖에 없습니다. 예를 들어 심한 압괘 손상, 눈에 보이게 심하게 오염이 되거나 감염성 상처인 경우, 다발성 골절인 경우, 치료되지 않은 손상이 있는 경우입니다. 만일 수지초가 흉터화되지 않고 파열되지 않은 경우 한 단계로 건 이식술이나 직접 봉합술 또는 건 이전술을 시행할 수 있습니다. 만일 광범위한 손상이나 흉터가 있다면 실리콘으로 만들어진 Hunter rod를 사용한 이후에 2단계에 걸쳐 건 이식술을 시행하여야 합니다.  
 건이 이차적인 봉합술이 시행되기 전에 다음과 같은 요구사항이 만족하여야 합니다. 
-관절은 유연하여 수동적인 충분한 관절운동 범위를 갖고 있어야 합니다. 이차적인 봉합술이 시행되기 전에 수동적인 관절운동 범위는 적극적인 방법으로 회복되어야 합니다. 
-피부는 충분히 덮여있어야 합니다. 
-건이 지나가는 곳이라 예상되는 곳의 주변 조직은 흉터조직이 없어야 합니다. 
-상처의 발적이나 부종은 없거나 거의 없어야 합니다.
골절은 원하는 배열을 얻은 상태에서 튼튼하게 고정되거나 치유되어야 합니다. 
-수술이 시행될 손가락의 감각은 손상되지 않았거나 회복되어야 하고 그렇지 않을 경우는 건을 봉합할 당시 직접 신경봉합이 가능하거나 신경이식을 하여 봉합이 가능하여야 합니다. 
-임상적으로 중요한 A2와 A4 활차는 존재하거나 재건되어 있어야 합니다. 활차가 재건될 때까지 이차적인 봉합은 연기되어야 합니다. Hunter rod는 이식(재건)된 활차가 치유되는 동안 건이 지나가는 공간을 유지시키는 역할을 위하여 재건술 시에 유용하게 사용됩니다. 


굴곡건 손상의 해부학적인 구역은 굴곡건 손상의 최종 결과와 재활에 영향을 미칩니다. 수부는 5개의 명확한 굴곡 구역으로 나뉩니다. 
-구역 1 원위지골의 심수자굴건의 부착점부터 천수지굴건의 부착부 바위 원위부까지.
-구역 2 천수지굴건의 부착 부위와 원위 수장 피부선까지의 활차의 가장 중요한 구역.
-구역3 충양근 기시부 구역: A1 활차의 시작 부위부터 횡수근인대의 원위부 경계선까지.
-구역4 횡수근인대로 덮여있는 부위.
-구역 5 횡수근인대의 근위부.

일반적으로 굴곡건이 건초 밖에서 손상된 경우가 건초 부위(구역2)의 굴곡건의 손상보다 결과가 좋습니다. 
힘줄 현상을 막기 위해 A2나 A4 활차를 보존하는 것은 필수적입니다. 엄지의 경우 A1 활차나 사활차가 중요합니다. 엄지는 혈액 공급을 위한 건뉴가 없습니다. 

건 치유의 정확한 기전은 아직 얼려지지 않았습니다. 치유 과정은 외적 치유와 내적 치유의 조합으로 이루어진다고 할 수 있습니다. 혈액 및 섬유아세포의 공급에 관여하는 외적 치유는 건과 주변 조직 간의 유착의 형성에 좌우됩니다. 그러나 이것은 불행히도 건의 미끄러져 움직이는 것을 방해합니다. 내적인 치유는 영양을 공급하는 활막액과 관련이 있으며 끊어진 건의 두 끝 사이에서 일어납니다.